Malingering en onderpresteren bij
neuropsychologische expertises
C.H.J. Hoogstraaten, C.J.F. Kemperman (neurologen/zenuwartsen)
Samenvatting
Bij neuropsychologische expertises in het kader van een arbeids- of civielrechtelijke procedure, werd gedurende een jaar naar de AKTG (Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest) ook standaard de SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology) meegenomen bij onderzoek. Dit om zocht te krijgen op de prevalentie van onderpresteren c.q. aggraveren en of het onderliggende motief extern en opzettelijk, malingering, of intern en ‘onbewust’, bijv. in het kader van een somatoforme stoornis, is. Dit onderscheid is bij expertises vaak van groot belang voor de beoordeling van de casus en behandeladviezen. De onderzoekspopulatie bestond uit 37 personen. In 57% van de gevallen worden aanwijzingen gevonden van onderpresteren. In 29% van de gevallen is er sprake van malingering. Van de populatie blijkt 33% ‘onbewust’ onder te presteren, vaak passend binnen een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Zoals verwacht is het percentage onderpresteerders in deze populatie vrij hoog. Het is van groot belang om detectietests mee te nemen bij neuropsychologisch onderzoek.
Inleiding
Bij het uitvoeren van een expertise in het kader van een arbeids- of civielrechtelijke procedure (zoals bijvoorbeeld na letselschade) dient de uitvoerder van de expertise zich terdege bewust te zijn van de mogelijkheid tot onderpresteren c.q. aggraveren.1 De onderzochte heeft er dan namelijk vaak groot belang bij dat er (cognitieve) stoornissen worden vastgesteld. De verleiding is dan groot om symptomen aan te dikken (aggraveren) of zelfs om niet bestaande symptomen te simuleren. Het motief kan extern zijn waarbij simuleren opzettelijk plaatsvindt, men noemt het dan malingering. Het motief kan ook intern zijn, waarbij simuleren ‘onbewust’ is in het kader van bijv. somatoforme stoornis. Bij een somatoforme stoornis is er per definitie geen sprake van bewust op opzettelijk produceren van symptomen. Onverklaarbare geheugen- en concentratiestoornissen zou men kunnen zien als somatoformische stoornissen, waarbij de emotionele problematiek tot uiting komt in cognitieve klachten, naast of samen met somatische klachten.3 Voor de onderzoeker is het derhalve van belang om zicht te krijgen op de prevalentie van onderpresteren en malingering bij neuropsychologische expertises in het kader van een arbeids- of civielrechtelijke procedure. In een Nederlandse studie door Schmand et al. werd gevonden dat 61% van de onderzochten in een populatie van whiplashpatiënten, met financiële belangen, onderpresteerden. Eveneens vond men dat het percentage onderpresteerders twee keer zo groot was in een groep whiplashpatiënten met financiële belangen als in een groep zonder financiële belangen.3 In de Verenigde Staten lopen de schattingen met betrekking tot de prevalentie van malingeringen uiteen van minder dan 10% tot 64% in letselschadezaken en zelfs nog iets hoger in forensische settings.2 In een studie van Cima et al. werd gevonden dat 50% van de opgenomen forensisch psychiatrische patiënten, die delictgerelateerd geheugenverlies claimden, boven de cut-offs scoorden op de SIMS.4 Naast het verkrijgen van een inzicht in de prevalentie van malingering, is het van belang inzicht te verkrijgen in het motief voor onderpresteren, extern of intern, zodat er meer valide en precieze uitspraken gedaan kunnen worden over de aard en de ernst van de problematiek. Een gouden standaard voor de beoordeling van malingering en onderpresteren ontbreekt.2 In diverse studies en in de expertiserichtlijnen van het NIP wordt echter nadrukkelijk gepleit voor het gebruik van detectietests bij neuropsychologisch onderzoek in populaties waarbij de onderzochte er belang bij kan hebben dat er stoornissen worden vastgesteld. Ontraden wordt om slechts af te gaan op de klinische indruk.1,2,5,6 Om onderpresteren en aggraveren betrouwbaarder te kunnen diagnosticeren werd besloten om gebruik te gaan maken van twee meetinstrumenten in plaats van één. Naast de AKTG zou ook de SIMS standaard meegenomen worden bij onderzoek. Dit besluit is mede gebaseerd op een advies gegeven in een overzichtsartikel uit 2003 van Jelicic et al.1 Naast de SIMS was ook de Test of Memory Malingering (TOMM) ook bruikbaar geweest als tweede test. Er is niet voor de TOMM gekozen omdat er, toen dit onderzoek startte, nog geen valide Nederlandse normen voor deze test beschikbaar waren. Daarnaast speelde het mee dat de TOMM ook malingering detecteert op het gebied van het geheugen en een wat bredere maat gezien de populatie gewenst leek. Een bijkomend voordeel van de SIMS was voorts dat er een onderscheid kon worden gemaakt tussen bewust en onbewust onderpresteren. Dit onderscheid is bij expertises vaak van groot belang voor de beoordeling van een casus en behandeladviezen. De TOMM blijkt overigens het zelfde concept te meten als de AKTG. De TOMM is echter wel minder sensitief.7 Uit Amerikaans valideringsonderzoek van de SIMS blijkt dat de totaalscore van de SIMS sensitiever is in het detecteren van malingering dan de F- en K-schaal van de MMPI.8 In een andere Amerikaanse studie, in een forensische populatie, worden beide instrumenten als bruikbare screeningsinstrumenten voor malingering beschreven.9 De vraagstellingen voor dit artikel luiden derhalve: Bestaat er een verband tussen de AKTG- en de SIMS-scores? Hoe vaak komen onderpresteren, malingering en beide gecombineerd voor? Komt dit overeen met de klinische indruk en eventuele consistenties in de onderzoeksresultaten en in het verhaal van de onderzochte? Daarnaast werden de gestelde diagnoses in beschouwing genomen.
Bij arbeids- en civielrechtelijke procedures dient men bedacht te zijn op de mogelijkheid tot aggraveren c.q. simuleren.
Het is van belang om detectietests mee te nemen bij neuropsychologisch onderzoek om vast te stellen of er sprake is van onderpresteren c.q. aggraveren.
Detectietests zijn ook zinvol om vast te kunnen stellen of er sprake is van bewust, malingering, of onbewust onderpresteren, bijvoobeeld in het kader van een somatoforme stoornis, omdat dit consequenties kan hebben voor de beoordeling van de casus en de behandeladviezen.
Neuropsychologisch onderzoek zonder detectietests heeft een onbekende validiteit gezien de hoge a priori kans op malingering en onderpresteren.
Methode en technieken
Meetinstrumenten
De Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest (AKTG) is een test die een tendens tot onderpresteren pretendeert te meten (sensitiviteit 75% en specificiteit 89%). Met onderpresteren wordt bedoeld: presteren onder het niveaus waartoe men bij een redelijke inzet feitelijk in staat zou moeten zijn. Deze test is bedoeld voor mensen bij wie geen klinische evidente cognitieve stoornissen voorkomen en bij wie afwijkingen alleen in neuropsychologisch onderzoek verwachtbaar zijn. Bij valideringsonderzoek bleken zowel een controlegroep als een groep patiënten met tamelijk ernstige neurologische aandoeningen, zoals een contusio cerebri, hersentumoren, multiple sclerose of epilepsie, weinig of geen moeite te hebben met de test en over het algemeen een score van 85 of hoger te halen.10 Deze laatste groep haalde overigens wel slechte prestaties op andere neuropsychologische testen. Een score van 84 of lager is een sterke indicatie dat de onderzochte onder zijn of haar feitelijke niveau presteert. Dit houdt nadrukkelijk niet noodzakelijkerwijs in dat de onderzochte opzettelijk slecht presteert. Dit is echter wel een mogelijkheid. Aan te tonen valt het niet. Andere oorzaken voor een slechte score kunnen psychiatrische problematiek (zoals somatisatie of conversie), vermoeidheid of pijn zijn, waardoor de onderzochte zich niet volledig inzet bij de testafname. Wel is het, doordat de onderzochte waarschijnlijk slechter presteert dan zijn of haar feitelijke mogelijkheden, twijfelachtig of de resultaten van het overige neuropsychologisch onderzoek valide zijn. De AKTG is tevens bruikbaar wanneer het erom gaat te discrimineren tussen cognitieve klachten die berusten op cerebrale functiestoornissen dan wel een deel zijn van een somatoforme stoornis of een andere psychiatrische aandoening. Bij patiënten met een moeilijk objectiveerbaar syndroom verwacht men a priori dat een aanzienlijk deel van de scoreverdeling onder het afkappunt ligt.10 Dit blijkt echter het geval te zijn voor whiplashpatiënten, voor de patiënten met subjectieve, niet neurologisch gesubstantieerde geheugenklachten, voor patiënten met een mogelijk Organisch Psycho Syndroom (OPS), en voor patiënten die in expertises zijn onderzocht.10
De SIMS is een detectietest voor malingering (sensitiviteit 93% en specificiteit 98% bij een cut-off van 16%).11 Een SIMS-score boven de cut-off van 16 levert aanwijzingen op voor malingering. De SIMS is een eenvoudige zelfrapportage schaal 75 ja-nee-items. De items hebben betrekking op vijf domeinen waarvan bekend is dat zij zich lenen voor malingeren: cognitieve disfuncties, depressie, neurologische stoornissen, psychose en geheugenstoornissen. Elk domein is met vijftien items in de SIMS vertegenwoordigd en deze clusters van items vormen de subschalen van de SIMS.
Voor een deel zijn de items afkomstig uit bestaande instrumenten (bijvoorbeeld de MMPI) en door een ander deel werden zij gerekruteerd uit een pool van 200 items die speciaal voor het ontwikkelen van de SIMS werden aangelegd.5,11
Dataverzameling
Gedurende een periode van een jaar werd bij neuropsychologische expertises naast de AKTG ook de SIMS standaard meegenomen in het onderzoek. De neuropsychologische expertises werden uitgevoerd in het kader van sociale verzekeringsclaims (UWV) of letselschadeclaims.
Data-analyse
De verzamelde data zijn ingevoerd in SPSS. Door middel van correlatie-analyse is gekeken of er een verband bestaat tussen de AKTG- en de SIMS-scores. Voorts is vastgesteld hoe vaak onderpresteren, malingering en beide gecombineerd voorkomen. Vervolgens is bezien of dit overeenkomt net de klinische indruk en eventuele inconsistenties in de onderzoeksresultaten en in het verhaal van de onderzochte. Daarnaast zijn de gestelde diagnoses in beschouwing genomen. De expertises zijn uitgevoerd onder supervisie van een zenuwarts met een jarenlange ervaring met neurologische, psychiatrische, en (neuro)psychologische expertises. De neuropsychologische onderzoeken zijn uitgevoerd door twee psychologen gespecialiseerd in het doen van (neuro)psychologische expertises in het kader van arbeids- en civielrechtelijke procedures.
Resultaten
Vooralsnog bestaat de onderzoekspopulatie uit 37 personen. De gemiddelde leeftijd bedraagt 43 jaar en 9 maanden (range 25-63). De populatie bestaat uit 23 vrouwen en 14 mannen. Van de 37 verwijzingen zijn er 35 in het kader van een arbeids(on)geschiktheidprocedure en 2 in het kader van een letselschadeprocedure. Van de onderzochten heeft 60% een ongeval gehad, 33% ondervindt klachten bij psychische problematiek, 5% heeft klachten na een hersenbloeding en 2% na een meningo-encheptalis.
Er bestaat een significante (negatieve) correlatie tussen de AKTG- en de SIMS-scores (-0,620 bij een significatieniveau van 0,01), wat wil zeggen dat de SIMS-score hoger is naarmate de AKTG-score lager is.
Als gekeken wordt naar de afzonderlijke uitkomstmaten ziet men dat slechts in 24% van de gevallen er zowel gesproken kan worden van onderpresteren als van malingering. In 33% van de gevallen kan men spreken van onderpresteren, maar niet van malingering. In 5% van de gevallen is er sprake van malingering zonder onderpresteren en in 38% van de gevallen is er noch sprake van onderpresteren, noch sprake van malingering. In gevallen dat de AKTG onderpresteren toont, zijn er ook tegenstrijdigheden bij het neuropsychologisch onderzoek en/of bestaat een klinische indruk dat malingering in het spel is. Bij 62% van de onderzochten vielen inconsistenties op in het verhaal van de onderzochte en/of de onderzoeksresultaten. De klinische indruk dat er sprake was van malingering en/of onderpresteren bestond bij 51% van de onderzochten.
Bij 67% van de onderzochten wordt een psychiatrische stoornis vastgesteld, meestal een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Bij 14% is alleen sprake van een neurocognitieve stoornis. Bij eveneens 14% kan men naar de psychiatrische stoornis eveneens op valide wijze een neurocognitieve stoornis vaststellen. In 5% van de gevallen werd noch een psychiatrische noch een neurocognitieve stoornis vastgesteld. Van een SIMS-score boven de cut-off is slechts sprake bij onderzochten met evidente psychiatrische problematiek.
Discussie
In de onderzochte populatie wordt in 57% van de gevallen aanwijzingen gevonden voor onderpresteren. In 29% van de gevallen is er sprake van malingering. Van de populatie blijkt 33% onbewust onder te presteren, vaak passend binnen een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Zoals verwacht is het percentage onderpresteerders in deze populatie vrij hoog. Het gevonden percentage is vergelijkbaar met het percentage van 61% dat Schmand et al. vonden in een groep whiplashpatiënten met financiële belangen.3 Het is derhalve van groot belang detectietests mee te nemen bij neuropsychologisch onderzoek in deze populatie. Het naast de AKTG ook meenemen van de SIMS heeft als voordeel dat er gedifferentieerd kan worden tussen onbewuste en bewuste onderpresteerders. Als bij onderzoek aanwijzingen worden gevonden voor malingering dan staat de betrouwbaarheid van het onderzoek ter discussie. Daar bijvoorbeeld een beperkingenprofiel opgesteld door de verzekeringsarts vaak gebaseerd is op gegevens uit een neuropsychologisch onderzoek, staat ook de betrouwbaarheid van dit profiel ter discussie. Indien er aanwijzingen gevonden zijn van malingering, kunnen beperkingen niet meer op valide wijze vastgesteld worden. Het is dan immers niet vast te stellen welk deel van de beperkingen reëel is en welk deel van de beperkingen veroorzaakt wordt door malingering. Ook is het opzettelijk voorwenden van symptomen, zoals in malingering, een exclusie criterium bij somatoforme stoornissen. De gevonden twijfels gerapporteerd aan de validiteit van het onderzoek worden gerapporteerd aan de aanvrager door het plaatsen van malingering in de differentiaal diagnose. Door het ontbreken van een gouden standaard, om malingering te objectiveren, dient men voorzichtig te zijn met het aanmerken van malingering als hoofddiagnose. Men zal voorzichtig willen zijn met het iemand beschuldigen van boze opzet. Het is vooralsnog beter te stellen dat de resultaten van het onderzoek niet valide zijn en dat daardoor niet tot een objectiveerbare stoornis kan worden geconcludeerd.
Voor gebruik in de eerste of tweede lijk, bijv. door een klinisch psycholoog binnen de Arbo-dienst, zou het gebruik van de SIMS zich zeker lenen. Het gebruik van de AKTG is noodzakelijk bij neuropsychologisch onderzoek. Het is zeker ook mogelijk om de SIMS te gebruiken bij klinische psychologische en psychiatrische diagnostiek in een poliklinische populatie. Bij 40% van deze populatie blijkt ziektewinst een reden te zijn om in behandeling te gaan. Slechts 5% van de intakers en 15% van de behandelaars beseft dit.12 Alleen uitgaan van de klinische indruk bij het vaststellen van een diagnose en het vaststellen van eventuele beperkingen is derhalve onverstandig in een populatie waarbij ziektewinst verwacht kan worden. Gezien de huidige relatief kleine populatie is het aan te bevelen om deze analyse in de toekomst te herhalen met een grotere populatie en de resultaten te vergelijken. Ook zou het interessant zijn om te onderzoeken wat de betrouwbaarheid en de specificiteit van de SIMS is in de gehele populatie die zich meldt voor een uitkering. In een aantal gevallen bestond namelijk op grond van de klinische indruk en inconsistenties tussen het onderzoek en het verhaal van de onderzochte het vermoeden dat er sprake was van malingering. De SIMS-score was in een aantal gevallen wel verhoogd, maar toch nog net onder de cut-off.
Literatuur
1. Jelicic M., Merkelbach M., Cima M. Over het simuleren van cognitieve stoornissen. Tijdschrift Psychologie 2003; 45:687-695
2. Deelman B., Elling P., Haan E. de, et al. Klinische Neuropsychologie. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2000
3. Schmand, B., Lindeboom J., Schagen S., et al. Cognitive complaints in patients after whiplash injury: the impact of malingering. J Neurol Neurosurg Psychiatery 198; 64: 339-343
4. Cima M., Merkelbach H., Hollmack S., Knauer E. Characteristics of psychiatric orison inmates who claim amnesia, Personally Individual Diffrences 2003; 35:373-380
5. Rogers R., (red). Clinical Assessment of Malingering and Deception, second edition. New York: Guilford Press, 1997
6. Richtlijnen neuropsychologische expertise. NIP, december 2002:
www.psynip.nl7. Hout M.S. van, Schmand B., Wekking E.M., et al. Suboptimal performance on neuropsychological tests in patients with suspected chronic toxic enchephalopathy, Neurotoxicology 2003; 24:547-551
8. Smith G.P., Burger G.K., Detection of malingering: validation of the Structured Inventory of Malingered Sympromatology (SIMS). J Am Acad Pshychiatry Law 1997; 25:183-189
9. Lewis J.L., Simeox A.M., Berry D.T. Screening for feigned psychiatric symptoms in an forensic sample by using te MMPI-2 an the structured inventory of malingered symtomatology. Psychol Assessment 2002; 14:170-176
10. Schmand B., Sterke S. de, Lindeboom J. De Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest: Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1999
11. Merkelbach H., Koeyvoets N. Cima M., Nijman H., De Nederlandse versie van SIMS. Psycholoog 2001; november 586-591
12. Egmond J. van, Te verstrekken medische gegevens. Tijdschrift Psychiatrie 2003; 45:333-339
Personalia
Drs. C.H.J. Hoogstraaten en Drs. C.J.F. Kemperman
Adviesbureau Kemperman
Correspondentieadres
C.J.F. Kemperman, Adviesbureau Kemperman, Postbus 23, 9350 AA Leek
E-mail:
charles.kemperman@tiscali.nl